Nama Lengkap*
Nomor Rekam Medis (Kartu Berobat)
*Abaikan pengisian No. Rekam Medis apabila belum pernah berobat di RS Santo Borromeus
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*
Alamat*
Kota*
Kode Pos*
No Handphone*
Email*
Nama Suami*
Usia Kehamilan*
HPL*
Rencana Persalinan*
Kelas Kamar*
Pemilihan Dokter*
Download Dengan ini saya telah membaca, memahami, dan juga menyetujui hal-hal yang tercantum dalam syarat dan ketentuan program Borromeus Smart Mom Saving Plan (Borromeus SMS Plan)
